Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Причины

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.

Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

  • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
  • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Симптомы

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

  1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
  2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

Анализ мочи и крови

  1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
  2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
  3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Лечение

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Прогноз

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

    Влажные уборки в стационаре проводят согласно техническому предписанию с применением дезинфицирующих растворов нужной концентрации.

Влажная уборка

  • Использование аппарата ИВЛ и проведение эндоскопических методов обследования проводится только в случае необходимости.
  • Для предупреждения застойных явлений рекомендовано ограничить срок пребывания пациентов на строгом постельном режиме, а для лежачих больных проводить регулярные физические упражнения пассивного типа.
  • Инструменты и материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями человека и полостью рта, обрабатывают согласно имеющемуся протоколу.
  • Средства дезинфекции подлежат плановой замене для исключения развития устойчивости патогенов.
  • Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

    Источник: pulmohealth.com

    Внутрибольничная пневмония: рекомендации, лечение, возбудители

    Внутрибольничная пневмония (нозокомиальная): рекомендации, лечение, возбудители.

    Нозокомиальная или внутрибольничная пневмония пневмония развивается через двое суток после начала пребывания человека в стационаре.

    Период возникновения может быть чуть раньше или позже, но болезнь появляется только во время нахождения в больничных условиях.

    Микроорганизм попадает в дыхательные пути в период лечения в больнице.

    Болезнь занимает третье место по частоте получения среди инфекций, которые могут появиться у пациента в стационарной среде.

    Возбудители внутрибольничной пневмонии

    Внутрибольничная пневмония возникает из-за любого микроба, но чаще всего это бактерии.

    Возбудители могут меняться в рамках одного медицинского учреждения.

    Несмотря на дезинфекцию палат и высокие гигиенические условия устранить бактерии не удается.

    Больничные микроорганизмы адаптированы к действию антибиотиков и антисептических средств.

    К другим возбудителям относится:

    • золотистый стафилококк и пневмококк;
    • кишечная и гемофильная палочки;
    • клебсиелла;
    • энтеро- и аэробактер;
    • легионелла.

    Течение болезни может осложнять нахождение больного на искусственной вентиляции легких.

    Введение трубки в гортань позволяет активно размножаться патологическим бактериям в дыхательных путях.

    Госпитальная пневмония у больных пульмонологических и терапевтических отделений осложняется дыхательной, сердечной, легочной и почечной недостаточностью.

    Еще одно провоцирующее обстоятельство – хирургическое вмешательство.

    На этом фоне врачам трудно назначить адекватную лечебную терапию.

    Синегнойная палочка имеет особую опасность, она провоцирует гнойное воспаление не только легких, но и других органов.

    Факторы риска внутрибольничной пневмонии

    Заболевание отягощают предшествующая антибиотикотерапия, высокий кислотно-щелочной баланс желудочного сока после стрессовых язв.

    Другие факторы риска:

    • старшая возрастная группа – пациенты от 65 лет;
    • длительное положение на спине;
    • сопутствующие болезни;
    • слабость дыхательных рефлексов;
    • колонизация носоглотки Гр− микробами;
    • травма головы;
    • операция на грудной клетке.

    Симптомы внутрибольничной пневмонии


    Признаки госпитальной пневмонии зависят от вида возбудителя и характера патологического воспаления.

    Симптомы нозокомиальной пневмонии:

    • Выделение мокроты, кашель;
    • Увеличение в крови количества лейкоцитов;
    • Одышка;
    • Вялость, недомогание;
    • На рентгенограмме присутствуют инфильтративные тени.

    Через некоторое время у больного увеличивается температура тела.

    Симптомы болезни легких стоит рассматривать исходя из состояния больного.

    Признаки внутрибольничной пневмонии могут быть следующими:

    • При наличии сердечных заболеваний боль в грудной клетке;
    • При выслушивании легких имеются мелкопузырчатые хрипы.

    У пациентов из реанимационного отделения хрипы сменяются на обширные, симптом наблюдается при большом скоплении мокроты в дыхательной системе.

    Высокая температура часто сменяется лихорадкой, через короткое время на рентгенограмме появляются новые инфильтраты.

    Признаки требует правильной и адекватной медицинской помощи, так как имеется высокая вероятность осложнений и летального исхода.

    Основная сложность – трудно выбрать результативный препарат, так как больничная флора адаптирована ко всем антибиотикам.

    При быстром размножении в дыхательных путях разнообразных бактерий, состояние больного ухудшается.

    К симптомам добавляется затруднение дыхания, увеличение артериального давления. После развития отмечается гипоксия головного мозга.

    Лечение внутрибольничной пневмонии

    Для лечения важно подобрать эффективные антибиотики, препараты выбираются исходя из факторов риска, формы заболевания и условий протекания.

    Если бесконтрольно подбирать антибактериальные препараты, то может развиться антимикробная устойчивость.

    Терапия начинается с приема средств широкого спектра, которые эффективны в отношении микроорганизмов.

    Когда симптомы не ярко выражены, но в результате анализов присутствует сниженное количество нейтрофилов, то проводится эмпирическое лечение.

    При нейтропении на фоне госпитальной пневмонии выписываются следующие антибиотики:

    • Карбапенемы;
    • Эритромицин;
    • Аминогликозиды;
    • Цефалоспорины 3-4 поколений;
    • Фторхинолоны.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии

    Что входит в профилактику внебольничной пневмонии?

    Профилактические методы заключаются в следующем:

    • лечение острых и хронических заболеваний;
    • перед операцией необходимо прекратить курение;
    • ранняя послеоперационная мобилизация, восстановление дыхания после операции, кашля;
    • ограничение бронхоскопических манипуляций;
    • мытье рук после контакта с больными, применение только стерильных материалов;
    • при нахождении в коме уменьшение возможности аспирации (всасывания);
    • высокая гигиена больничных палат, изоляция пациентов при респираторных инфекциях.

    Для снижения рисков необходима грамотная диагностика, адекватная терапия.

    Но медицинская помощь иногда бессильна при лечении больных в ослабленном состоянии.

    Код по МКБ 10 внебольничная пневмония у взрослых

    Coглacнo Meждyнapoднoй клaccификaции бoлeзнeй и cмepтeй 1992 гoдa (MKБ-10) выдeляют 8 видoв пнeвмoний в зaвиcимocти oт вoзбyдитeля вызвaвшeгo зaбoлeвaниe:

    • J12 Виpycнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя в дpyгих pyбpикaх;
    • J13 Пнeвмoния, вызвaннaя Streptococcus pneumoniae;
    • J14 Пнeвмoния, вызвaннaя Haemophilus influenzae;
    • J15 Бaктepиaльнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя;
    • J16 Пнeвмoния, вызвaннaя дpyгими инфeкциoнными вoзбyдитeлями;
    • J17 Пнeвмoния пpи бoлeзнях, клaccифициpoвaнных в дpyгих pyбpикaх;
    • J18 Пнeвмoния бeз yтoчнeния вoзбyдитeля.

    Источник: pneumonia03.ru

    Внутрибольничная пневмония

    Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония возникает у 10-50 % больных, требующих длительного и интенсивного лечения. Частота данной пневмонии составляет 1-5 % у госпитализированных больных и занимает третье место среди госпитальных инфекций после инфекций раневых и мочевых путей. Высокая летальность зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

    Как правило, сразу поставить диагноз данной пневмонии бывает трудно, особенно у тяжелых, ослабленных больных или у больных, находящихся в коме. Симптомы нозокомиальной пневмонии не выявляются ни в момент поступления больного в больницу, ни в первые три дня пребывания в ней. Обычно диагностированная внутрибольничная пневмония — это лишь «верхушка айсберга», так как в большинстве случаев она в силу разных причин не диагностируется: не проводилось рентгенологическое обследование после выписки пациента или вскрытие умершего больного; имелась атипичная клиническая картина вследствие приема цитостатиков (или антибиотиков) или инфекция в организме, которую трудно выделить. Такая пневмония часто возникает и в домах для престарелых, причем у 1/4 этих больных имеется колонизация Гр? микрофлорой слизистых дыхательных путей. Курение также способствует потере стерильности бронхов. Так, у половины больных хроническим бронхитом имеется колонизация дыхательных путей.

    Признаки внутрибольничной пневмонии обычные (как и при других пневмониях): появление или усиление одышки, кашля с гнойной мокротой, лихорадки на фоне образования (или появления новых) инфильтратов в легких (в одной или двух нижних долях) с нередким формированием некроза и абсцесса легкого (как результат Гр? и анаэробной инфекции). Если рентгенологически выявляются множественные тени, периферические и дискретные (узловатые), то они имеют гематогенный характер. В крови отмечают лейкоцитоз и гипоксемию.

    Внутрибольничная пневмони обычно встречается у лиц с тяжелым течением соматических заболеваний (рак, травма, кома, операции на грудной клетке или верхних отделах живота, ИВЛ, возраст старше 70 лет).

    Причинами возникновения нозокомиальной пневмонии являются:

    • · аспирация эндогенного инфицированного носоглоточного секрета (чаще);
    • · ингаляция бактерий из инфицированной аппаратуры (эндотрахеальные трубки, катетеры, желудочно-носовые зонды);
    • · гематогенное распространение инфекции из очагов вне грудной клетки.

    Выделяют три последовательных этапа развития этой пневмонии:

    • 1. колонизацию носоглотки аэробными Гр? микробами, которая резко усиливается у госпитализированных больных, хронических больных или у тех, кто уже ранее принимал антибиотики широкого спектра действия (способствующие этой колонизации). Начальным механизмом в развитии ротоглоточной колонизации является прилипание бактерий к железистым клеткам и взаимодействие микробного фактора с микроорганизмом (протеазы слюны, секреторный IgA, мукоцилиарный клиренс);
    • 2. повышение риска микробной аспирации назофарингеального или эзофагеального секрета;
    • 3. иммунные или механические дефекты в местной, легочной защите у госпитализированных больных.

    Поздно возникающую внутрибольничную пневмонию обычно вызывают:

    • · аэробные Гр? микробы (в 30-60 % случаев): синегнойная палочка, энтеробактер, актинобактер, клебсиелла; пути инфицирования — эндогенные заболевания, оборудование, здоровые сотрудники;
    • · резистентные штаммы стафилококка (20-40 % ); пути инфицирования — те же.

    Рано и поздно возникающую пневмонию вызывают также анаэробные бактерии (до 30 % случаев) и легионелла (до 10% ); путь инфицирования: эндогенный или вода для питья или охлаждающих систем. Редкими возбудителями данной пневмонии могут быть грибы (аспергиллез, кандидоз), пневмоцисты и вирусы.

    В целом рано возникающая пневмония (в первые 4 дня в больнице) чаще обусловлена пневмококком (5-20 % ), моракселлойкатаралис и гемофильной палочкой (5-15 % ), пути инфицирования — эндогенные заболевания и воздушно-капельный, тогда как поздно возникающая (позже 4-го дня) — клебсиеллой, актинобактером, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. В структуре поздней пневмонии Гр? бациллы составляют более 60 % , а золотистый стафилококк — 20-40 % . Многие случаи нозокомиальной пневмонии полимикробные.

    Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии:

    • · пожилой возраст (старше 65 лет);
    • · сопутствующие болезни;
    • · прием антибиотиков, антацидов и Н2-гистаминоблокаторов;
    • · длительное лежание на спине;
    • · травмы головы, слабость дыхательных рефлексов;
    • · операции на грудной клетке и верхнем этаже живота;
    • · состояния (например, кома), благоприятствующие аспирации, — самая частая причина этой пневмонии;
    • · колонизация носоглотки Гр? микробами;
    • · реинтубация или постоянная ИВЛ (более двух дней), которая увеличивает риск развития данной пневмонии в 8-20 раз по сравнению с просто госпитализированными больными. Так, колонизация Гр? флорой трахеобронхеального дерева возникает у 50-100% интубированных больных.

    Следует помнить, что у многих больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лихорадка и лейкоцитоз могут быть обусловлены основным заболеванием. Определенными симптомами внутрибольничной пневмонииявляются увеличивающийся легочной инфильтрат на рентгеновском снимке, повышение температуры тела, лейкоцитоз и гнойная мокрота. Диагноз данной пневмонии обычно ставится при наличии трех вышеуказанных признаков с учетом воздействия факторов риска.

    Микробиологическая диагностика нозокомиальной пневмонии строится на выявлении возбудителя в чистых пробах (мокрота, кровь, плевральная жидкость), но это затруднено из-за сложности получения чистого трахеобронхиального секрета, поскольку носоглотка уже колонизирована Гр? микробами; а также на частых (в 80 % случаев) отрицательных результатах культуры крови. Для этих целей можно использовать культуру плеврального выпота. Если мокрота, кровь, плевральная жидкость неинформативны, применяют инвазивные процедуры для получения секрета из нижних дыхательных путей (транстрахеальная аспирация, бронхоскопия и бронхоальвеолярныйлаваж). Если возбудитель данной пневмонии — золотистый стафилококк, то вышеперечисленные методы диагностики пневмонии эффективны в 80 % случаев. Необходимо помнить, что Гр? бациллы выделяют из мокроты у 45 % больных, не имеющих этих бацилл в качестве этиологического патогена. Наличие эластических волокон в мокроте указывает на госпитальную пневмонию (или пневмонию, связанную с ИВЛ) с развитием деструкции паренхимы легких.

    Внутрибольничные пневмонии может вызвать любой микроб, но чаще (в 60-80 % случаев) Гр? бактерии:

    • · синегнойная палочка (15-30 %),
    • · клебсиелла (10-15 % ),
    • · кишечная палочка (7-10 %),
    • · гемофильная палочка (6-14 % ),
    • · энтеро- и аэробактер (2-10 % ),
    • · легионелла (2 %).

    Гр+ кокки — золотистый стафилококк и стрептококк пневмонии вызывают данную пневмонию соответственно в 10-30 и 3-10 % случаев, а анаэробы — в 10-20 % . Роль последних, вероятно, гораздо больше, так как при транстрахеальной аспирации их находят у каждого третьего больного. В большинстве случаев эту пневмонию вызывает один микроб и только в 10—20 % флора пневмонии полимикробная.

    Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50 % (особенно высока при «синегнойной пневмонии»). Высокая летальность отмечается в отделениях реанимации (или при переводе больного из одной больницы в другую), при длительной ИВЛ, коме, тяжелых сопутствующих заболеваниях (например, ХПН); при выраженной острой дыхательной недостаточности, двухсторонней инфильтрации на рентгенограмме, эмпиеме плевры или абсцессе легких; приеме «не того» антибиотика. При наличии бактериемической формы данной пневмонии (обычно развивается на фоне снижения иммунитета и нейтропении — при лейкемии, лимфомах и раке; после химиотерапии или облучения; при длительном приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов) могут быть метастатические инфекции в любой орган.

    Профилактика данной пневмонии заключается в:

    • · лечении сопутствующих острых или хронических заболеваний;
    • · прекращении курения перед операцией;
    • · ранней послеоперационной мобилизации (ротации больного), восстановлении кашля и глубокого дыхания после операции;
    • · уменьшении возможности аспирации при нахождении больного в коме;
    • · ограничении бронхоскопических манипуляций;
    • · строгой гигиене больничных палат (использование соответствующих фильтров и правил асептики, изоляция больного от возможной респираторной инфекции);
    • · умывании рук при контакте с больным, использовании стерильного материала;
    • · профилактическом приеме антибиотиков или сукральфата вместо Н2-гистаминоблокаторов.

    внутрибольничная нозомикальная пневмония возбудитель

    Список использованной литературы

    • 1. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: Учебник. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. — 627 — 634 с.
    • 2. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции и антимикробная терапия.-2003.- № 5-6.- С. 124-129.
    • 3. Боровик А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Вест.инт. терапии. 1996.-№23,- С.29-33.
    • 4. Белобородов В.Б. Вентилятор ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б. Белобородов // Consilium — medicum.- 2000.- Том 2.,№ ю.- С.23.
    • 5. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000. № 11.1. C. 16-30.

    Источник: studwood.ru